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口腔疾病与透明质酸钠

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学术园地
2018/09/26 11:42

 透明质酸(hyaluronic acid,HA)在临床上发挥着保水和润滑以及调节渗透压等作用,可保护正常细胞免受毒性细胞和自由基等的侵袭,可刺激细胞迁移、黏附、增殖和分化。随着研究的深入和临床经验的积累,HA在口腔领域中的应用已经逐渐受到关注。笔者在工作中整理了一些关于口腔科中应用的临床资料,供大家分享。

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一、颞下颌关节紊乱病

     颞下颌关节紊乱病(temporomandibular jointdisorder,TMJD)是口腔颌面部常见的疾病之一,以颞下颌关节杂音、关节疼痛和下颌运动异常等为主要症状。关节腔内药物注射是治疗该病的保守疗法之一。近年来,有多篇文献报道关节腔内注射可有效地治疗颞下颌关节紊乱。存在于关节滑液和关节软骨中,具有润滑、保护和营养关节结构的功能;过降低患者关节滑液中的基质金属蛋白酶-2和3的水平,缓解了关节软骨基质破坏速度,从而发挥其颞下颌关节治疗作用。

 

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     George Azevedo Lemos在研究中发现高分子量透明质酸钠可以使得颞下颌关节,降低了关节盘的组织学改变和厚度,使胶原纤维排列更整齐,同时降低MMP-2和MMP-3水平,因此连同诸多的临床报道可以证实,使用透明质酸钠凝胶1ml注射于病变关节腔内,可以明显地改善患者短期和长期的最大张口度,可以在短期内明显地改善疾病的临床总体评价。

 

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图选:Lemos G A, Rissi R, Pimentel E R, et al. Effects of high molecular weight hyaluronic acid on induced arthritis of the temporomandibular joint in rats[J]. Acta Histochemica, 2015, 117(6):566-575.

二、菌斑性牙龈炎

     该疾病是属于牙龈组织的慢性感染性疾病,目前主要是通过口腔卫生宣教和口腔洁治术对其进行治疗。而由于HA具有抑菌、抗炎和抗水肿的作用,无论单独使用还是辅助洁治术治疗牙龈炎均可改善牙龈指数,减轻反复洁治造成的牙体硬组织和牙周组织的损伤。

使用时应指导患者使用透明质酸钠凝胶涂抹患处,厚度不小于3mm,应用后,患者避免进食、饮水或冲洗1小时。凝胶被放置在牙龈边缘的囊内,直到牙龈边缘的水平,它可以更好地保存在沟中,不像从沟中流出的溶液。

 

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     在应用上,Nadiger Sapna报道在牙龈炎中使用透明质酸钠凝胶外用1ml涂抹患处,相对于传统使用盐水等冲洗患者来讲,炎症细胞的浸润更少。Silvia Victor Rodrigues在菌斑性牙龈炎临床研究中分别使用,水、氯己定、透明质酸钠稀释溶液进行漱口,观察7天后发现使用透明质酸钠稀释溶液漱口患者菌斑少于使用水的患者,和使用氯己定的观察组未见明显差异。可见透明质酸在应用于菌斑性牙龈炎等牙龈感染疾病,也是有一定效果的。

 

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图选:Sapna N, Vandana K L. Evaluation of hyaluronan gel (Gengigel;) as a topical applicant in the treatment of gingivitis[J]. Journal of Investigative & Clinical Dentistry, 2011, 2(3):162-170.

 

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图选:Rodrigues S V, Acharya A B, Bhadbhade S, et al. Hyaluronan-containing mouthwash as an adjunctive plaque-control agent[J]. Oral Health & Preventive Dentistry, 2010, 8(4):389-94.

三、慢性牙周炎

对于牙周炎的治疗,单纯的机械治疗对于大多数患者均可取得良好的临床效果,而对于少数患者则需要综合治疗,不仅要机械除菌,还需辅以抗菌治疗。高相对分子质量的HA可抑制牙龈上皮细胞、成纤维细胞和淋巴细胞等的增殖,缩短牙周炎的炎症过程,改善病损区状况。

 

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牙周炎由于是由病原微生物引起的炎症反应,它主要是采用以洁刮治和根面平整去除菌斑、牙石为基础的手术或非手术方法进行治疗。对于大多数患者,以上的方法结合牙龈下局部外用1ml左右透明质酸钠凝胶,配合牙周支持治疗可以阻止牙周炎的进展,消除临床症状。HA它调节细胞外基质的水合作用,具有抗水肿作用、能抑制金属蛋白酶、肿瘤坏死因子及其受体的活性,具有抗炎作用。

 

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图选:Parveen D, Reet K. Hyaluronic Acid: A Boon in Periodontal Therapy[J]. North American Journal of Medical Sciences, 2013, 5(5):309.

四、拔牙创面和种植牙创面愈合

拔牙术是使牙齿脱离牙槽窝的一种手术。是口腔颌面外科的常见手术。对于龋齿、牙周病、以及智齿等经常会使用的拔牙术治疗。拔牙创愈合除受患者的全身和局部因素,例如理化、激素和药物等因素的影响外,还受骨桥蛋白(osteopontin,OPN)、骨形态发生蛋白(bone morphogenetic protein),BMP-2和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)等一系列生长因子的调节。

 

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将透明质酸钠凝胶1-1.5ml填充在拔牙窝中后,拔牙创面中的HA酶将高相对分子质量的HA分解为低相对分子质量的HA,后者通过刺激骨生成诱导因子而促进拔牙创的愈合;同时,HA也刺激内皮细胞的迁移和增生,进而促进血管生成,来自血管的成骨细胞增多,骨形成量也增多。

    Mendes等将高分子质量HA凝胶注入大鼠拔牙创中,通过对其拔牙窝愈合过程的组织学和形态学的分析发现:在拔牙后的第7天,根尖1/3和根中1/3区域骨小梁数目明显增多;在拔牙后的第21天,拔牙窝中除骨小梁的数目增多外,骨基质的沉积和细胞的排列也更为有序;同时,在拔牙后2-7 d内,拔牙创内OPN和BMP-2的整体表达加强,且OPN和BMP-2在根尖1/3区的表达尤为明显。

 

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图选:Mendes R M, Silva G A, Lima M F, et al. Sodium hyaluronate accelerates the healing process in tooth sockets of rats.[J]. Archives of Oral Biology, 2008, 53(12):1155-1162.

种植牙是用口腔医学方式,将与人体生理相容性极高的人工牙根种植到牙槽骨,并与之产生骨结合,具有很强的固位性和稳定性,可像真牙一样“长”在口腔内,逼真地模仿了人类天然牙,咀嚼功能媲美真牙,但其美观度又比自然牙更胜一筹,因此被誉为是“人类的第三副牙齿”,是世界口腔医学界公认的缺失牙首选修复方式。随着种植牙技术的推广,因此在种植创的愈合也越来越得到关注。

 

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HA可以明显地降低创口的红肿反应,使患者的疼痛反应下降,其原因在于HA在创面修复过程中具有清创和抗炎以及促进创伤愈合的重要作用,其代谢产物能够促进血管生成和成纤维细胞的增殖,调控胶原合成。

来自意大利的Fabio Galli在多中心的临床观察中发现,如果在牙种植术后使用透明质酸钠凝胶进行局部填充使用,可以较好的减轻红肿反应,减少渗出、抗炎和对植入后的愈合有一定的促进作用。

 

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五、复发性阿弗他溃疡

复发性阿弗他溃疡(RAU),又称复发性阿弗他口炎、复发性口腔溃疡、复发性口疮,是口腔黏膜疾病中发病率最高的一种疾病,普通感冒、消化不良、精神紧张、郁闷不乐等情况均能偶然引起该病的发生,好发于唇、颊、舌缘等,在黏膜的任何部位均能出现,但在角化完全的附着龈和硬腭则少见。

 

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高分子透明质酸钠之所有可以应用在复发性口腔溃疡中,正是因为高分子HA可以作为一种屏障膜,对抗口腔环境中的刺激物而起保护黏膜的作用,炎症的改善则HA的抗炎和抗水肿特性。

 

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图选:Parveen D, Reet K. Hyaluronic Acid: A Boon in Periodontal Therapy[J]. North American Journal of Medical Sciences, 2013, 5(5):309.

     Nolan等报道使用透明质酸钠凝胶治疗RAU,每日2~3次,可立即减轻症状,促进溃疡愈合。体现在对VAS评分量表的观察上,有明确疼痛症状的改善。Lee等进行了一项前瞻性研究局部应用透明质酸钠凝胶治疗RAU的效果和安全性。即对33例RAU患者局部应用质量分数0.2%的HA凝胶0.5~1ml,每日2次,治疗2周,记录患者的主客观评价指标。结果发现,75.8%的患者的疼痛视觉模拟评分有所改善,57.6%的患者的客观溃疡数目减少,78.8%的患者的溃疡面积缩小,所有患者的炎症体征明显改善且无不良反应。

 

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图选:Lee J, Jung J, Bang D. The efficacy of topical 0.2% hyaluronic acid gel on recurrent oral ulcers: comparison between recurrent aphthous ulcers and the oral ulcers of Behçet's disease[J]. Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology, 2008, 22(5):590.

    可以看出,高分子透明质酸钠凝胶,不仅可以应用在抗粘连上,并且由于其在生物学特性上的良好相适性、出众的生物学特性,使得在口腔疾病上同样会有优异的疗效。